Mirada comparada de América Latina ante al coronavirus - América Latina - Maya Nro 50
Desde su irrupción a fines del 2019, la
pandemia de Covid-19 nos viene dejando perplejos: su diligente contagiosidad,
la selectiva agresividad con que ha golpeado ciertos territorios y el surtido repertorio
de medidas con que se ha buscado hacerle frente, son algunas de las razones.
Recientemente nuestro continente se ha
convertido en el nuevo epicentro de esta peste, concentrando en la actualidad
más del 50% de los casos nuevos en el mundo. Pobreza y marginación,
hacinamiento en urbes hiperdensas, sistemas de salud enfermos y un entramado de
inestabilidad política, parecen ser sustancia crítica de esta situación.
En este contexto, no carece de relevancia
examinar cómo vienen respondiendo a este complejo escenario los distintos
países de la región y sugerir algunas reflexiones a propósito.
Como premisa de base para interpretar la
respuesta regional a la pandemia, debemos considerar en todo momento que la
enfermedad humana por el nuevo coronavirus y el fenómeno de una pandemia de
esta magnitud, son primicia en este novel siglo. Así, no es posible saber aún
cuál sería la mejor estrategia para enfrentarla, salvo algunas lecciones de las
últimas epidemias –que en parte explican el rápido control alcanzado en varios
países asiáticos– y cierto conocimiento empírico que se viene acumulando de las
experiencias desarrolladas por las primeras regiones que debieron hacerle
frente. Por lo demás, estos aprendizajes no son necesariamente extrapolables a
otras latitudes, de diversa situación epidemiológica, demográfica,
sociopolítica y económica.
Para el análisis de las experiencias de
respuesta a la pandemia, hay que tener presente que existen limitaciones para
la llana comparabilidad de las mismas. La naturaleza diversa de las estrategias
hace que su evaluación no pueda realizarse con los mismos indicadores, y que
estos deban interpretarse en relación a otras variables y en el contexto
integral de cada estrategia. A modo de ejemplo, una tasa reducida de casos en
cierto territorio, puede explicarse por una baja capacidad de testeo –subreporte–
o por baja circulación viral –contención del brote–.
Para enredar un poco más la tarea, la calidad
y validez de los datos actuales –debido a su rápida producción y sin pensar ya
en la susceptibilidad de manipulación a que pueden estar sujetos– podrían atentar
contra la verosimilitud del ejercicio comparativo.
En cambio, podemos intentar aproximarnos a
los matices y enfoques que los diferentes países de Latinoamérica han
implementado, antes que lanzarnos a una evaluación apresurada e inconsistente
de las experiencias, las que serán objeto de examen en el mediano plazo.
La antología de medidas implementadas a
diferentes ritmos, responden a las respectivas fases en que puede encontrarse
la epidemia. Antes que el brote apareciera en nuevas regiones tras su aparición
y propagación en China, la preparación de los sistemas de salud –planificación
de la reorientación de actividades y reconversión de infraestructura– así como
el fortalecimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica se imponían; en
el caso de nuestro continente, tuvimos al menos un par de meses de ventaja que
otras regiones. Una vez iniciado el brote, pero estando aún contenido en
conglomerados de casos, el énfasis debía colocarse en la contención del mismo,
rompiendo las cadenas de transmisión mediante el testeo precoz y masivo, un
meticuloso estudio de contactos y el aislamiento de los casos y sus contactos.
Finalmente, en la situación de transmisión comunitaria instalada, la respuesta
debería enfocarse en ralentizar la velocidad de transmisión de la epidemia,
profundizando las medidas de distanciamiento físico.
Lo
bueno
Tal
vez el caso más exitoso de la región sea el de Costa Rica, país en el que el
número de casos acumulados desde inicios de marzo no llega al millar y el de
fallecidos se encuentra estático en una decena desde hace días. Su respuesta
estuvo centrada en su sólido sistema de salud, de corte universal e integrado,
sustentado en unidades de atención primaria dispersas en el territorio –los
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS)– que fueron capaces de
cortar ágilmente las cadenas de transmisión de los brotes identificados,
rastreando y aislando prolijamente los casos, con una capacidad de testeo por
habitantes muchísimo menor a la de países como Chile y Perú. Después de dos
meses del primer caso identificado, los nuevos casos siguen hallándose en
conglomerados trazables y no se ha llegado a la fase de transmisión
comunitaria.
Si
bien hubo reconversión de camas hospitalarias y refuerzo del parque de
ventiladores mecánicos, estos no tuvieron oportunidad de estreno, y el hospital
modular que se había habilitado en San José, se desinstaló sin que en este se
llegara a atender ningún caso.
Otra
de las probables razones del éxito de la experiencia tica hasta ahora,
se encuentra en la masiva adhesión voluntaria de la ciudadanía a las medidas de
distanciamiento físico, las que consistieron en la suspensión de eventos
masivos, limitación de la actividad comercial no esencial asociada a alto flujo
de personas (turismo, centros comerciales) y restricción al tránsito vehicular.
Los ticos, sin un pasado de dictaduras o actividad represiva estatal
sistemática y gobernados por una coalición de centroizquierda, parecen sostener
relaciones menos tensas con el aparato estatal y cumplieron con autonomía y
compromiso las recomendaciones de sus autoridades.
Un
caso similar en Sudamérica es el de Uruguay, que comparte con el país
centroamericano además de su baja densidad poblacional, un sistema de salud
integrado de amplia cobertura poblacional y también basado en atención
primaria. Igualmente sin transmisión comunitaria, las medidas de
distanciamiento físico han sido similares a las costarricenses, basándose en la
adhesión ciudadana autónoma al lema “Si
podés, quedate en casa”, que simbólicamente establece un contrapunto con
las estrictas cuarentenas coercitivas que ignoran el gradiente de posibilidades
de los sectores marginados para cumplirlas. Uruguay, con un presidente de
derecha estrenado días antes del inicio de la pandemia, tras 15 años de
gobierno del Frente Amplio, es también una sociedad más igualitaria y
democrática en donde el compromiso ciudadano con las disposiciones parece haber
sintonizado con el objetivo de contención del virus.
Por
su parte, Cuba cuenta con uno de los mejores sistemas de salud del mundo y
vastísima experiencia en control de epidemias –destacando la erradicación de
varias enfermedades tropicales en la isla y su participación internacionalista
en el control de brotes como el Ébola en África y actualmente la Covid-19 en
Italia, Argentina y Venezuela–. La estrategia cubana asimismo se basa en su
extensa infraestructura médica dispersa a lo largo del territorio nacional, y
en el talento profesional que la puebla, protagonizado por sus Médicos/as de la
Familia de atención primaria, reforzados por contingentes de estudiantes de
carreras de la salud, quienes desarrollan una activa búsqueda de casos en los
domicilios, aislamiento preventivo de aquellos que resultan sospechosos en
recintos dispuestos para ello y exhaustivos estudios de contactos. En un rango medio de testeo en comparación a
otros países de la región, el brote igual se encuentra contenido en
conglomerados trazables, a pesar de la presencia inicial de centenares de
turistas provenientes de los países de mayor riesgo epidemiológico.
Lo
malo
En
situación distinta y con crecientes dosis de preocupación, se encuentran los
casos de Perú y Chile, que si bien han desplegado índices de testeo poblacional
de los más elevados en la región y recurrieron a toques de queda con presencia
militar para garantizar el cumplimiento de las cuarentenas, han fallado en
contener y mitigar la transmisión de Covid-19.
En
Perú, se instaló precozmente una cuarentena nacional obligatoria. Para promover
su cumplimiento, se invirtió en un grueso paquete de transferencias directas de
escala masiva y nacional. Sin embargo, sin bancarización electrónica, los
bancos se constituyeron en importantes nichos de aglomeración, así como otros
lugares de abastecimiento masivos, como son los mercados de comestibles.
A
pesar de su reciente historia de inestabilidad política, las medidas adoptadas
por el Gobierno han tenido elevada aprobación social, pero en un país donde más
del 70% de la actividad laboral se encuentra en el sector informal, el
cumplimiento de una cuarentena obligatoria prolongada ha resultado inviable
para gran parte de la población.
Asociado
a esto, el sistema de salud peruano, de por sí frágil y fragmentado, no logró
realizar contención de los brotes y rápidamente se ha visto colapsado por la
elevada diseminación de casos, ocupando el segundo lugar en Sudamérica con
mayor número de casos.
Por
su parte, Chile, que venía de un profundo proceso de movilización social desde octubre
de 2019 –y en sintonía con la tónica de militarización del espacio público que
vive desde entonces– impuso precozmente toque de queda en todo el territorio
nacional y sanciones ante el incumplimiento de las cuarentenas. Estas, sin
embargo, han seguido un modelo de “cuarentenas
dinámicas”, en las cuales de forma semanal se establece qué comunas del
territorio nacional ingresan a cuarentena, según el comportamiento
epidemiológico en las mismas.
Su
sistema de salud, segregado pero con gran capacidad adaptativa a causa del
severo estrés estacional que vive cada invierno, cuenta con una amplia red de
atención primaria dispersa en el territorio. No obstante, esta ventaja
estructural no fue considerada para las labores de vigilancia epidemiológica,
perdiendo la posibilidad de contener los brotes. La situación de transmisión
comunitaria en Santiago, donde se concentra la mitad de la población del país,
se encuentra lejos de poder ser controlada y en días recientes el país se ha
encontrado en la cabecera de mayor número de casos nuevos por millón de
habitantes. Con la capacidad hospitalaria actualmente a tope (97% de ocupación
de camas críticas en Santiago), la baja letalidad exhibida hasta ahora puede cambiar
drásticamente durante las próximas semanas.
Lo
feo
Sin
embargo, la cara más dramática en el continente se viene viviendo en Brasil,
que se encuentra en el 2do lugar en el mundo con más casos, y cuya cifra diaria
de personas fallecidas superó en número a la de Estados Unidos en días
recientes.
Brasil,
pese a contar con uno de los mejores sistemas de salud de Sudamérica, había
visto su progresivo debilitamiento desde el arribo de Bolsonaro a la casa de
gobierno. Con todo, al inicio de la pandemia aún pudo exhibir una respuesta
adecuada, promulgando paquetes de medidas subsidiarias y medidas de
reorientación del sistema de salud.
Su
condición federada, permitió cierta autonomía en la adopción de decisiones como
cuarentenas no consideradas a nivel nacional. No obstante, el intenso
desgobierno generado por la contradicción entre las directrices del poder
ejecutivo, las gobernaciones y los municipios, generó un escenario caótico, el
cual se vio agravado por la pérdida de dos ministros de salud en menos de un
mes, en el momento en que el impacto de la Covid-19 iba en aumento. El resto,
puede vincularse a la profunda desigualdad y situación de marginación de
grandes sectores poblacionales.
El
raro
La
respuesta innovadora de México ha sido sometida a diversos cuestionamientos.
Desde hace más de dos meses, las autoridades implementaron una Jornada Nacional
de Sana Distancia, basada en el compromiso y autoregulación poblacional, exenta
de sanciones. Para facilitar su cumplimiento, se implementó un amplio paquete
de bonos sociales de hasta cuatro meses de duración. De forma cotidiana se
monitorea la movilidad de personas por Estados, con la meta de sostener una
reducción del 65% de la movilidad habitual.
Con
un sistema de salud fragmentado y con alta carga poblacional de algunos
factores de riesgo para el agravamiento de Covid-19 (obesidad y diabetes), el
esfuerzo de reconversión de infraestructura sanitaria del país ha involucrado
un aumento sustancial de su capacidad de respuesta a los casos graves.
La
principal peculiaridad de la estrategia mexicana, fue la desestimación del
testeo masivo adoptado por muchos países, y el refuerzo de un modelo de
monitoreo centinela del 100% de todos las personas con enfermedad respiratoria
grave y del 10% de los casos respiratorios leves. Este modelo existía
previamente para el monitoreo de otros virus respiratorios como la influenza, y
se encuentra presente en otros países del continente.
Para
este abordaje, el número de casos no puede ser comparado al de los países que
realizan testeo masivo, ni siquiera al de aquellos en situación opuesta, ya que
el testeo en México no es alto ni bajo, sino selectivo. Asimismo, la letalidad
de Covid-19 se encuentra artificialmente elevada en su comparación con otros
países, debido a la alta fracción de casos graves que componen el total de
casos notificados en el modelo centinela. La ocupación de camas hospitalarias
por casos graves y críticos de enfermedad respiratoria es un mejor indicador de
monitoreo de la evolución de la pandemia en el territorio, cifra que aún parece
holgada alrededor del 60%.
En este primer semestre de Covid-19, si bien el avance de
la investigación científica empieza a aportar algunas luces sobre el oscuro
comportamiento del virus en su interacción individual y poblacional con nuestra
especie, y aunque este conocimiento evoluciona con rapidez, preguntas
esenciales siguen sin tener respuesta. En esta situación, muchas de las de
decisiones tomadas para hacerle frente, se encuentran basadas en un coctel
compuesto de evidencia científica en continua actualización, sentido común,
aprehensiones sociales, políticas, económicas y los intereses de los grupos de
poder que influyen en quienes las toman. No hay que perder de vista la
interacción de estos factores, no solo para lo que nos queda de tiempo en
pandemia, sino para las medidas que se impongan en la región cuando esta se
mitigue.
Suzzette Arias-Schreiber Muñoz
Médica
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